1. HOME
  2. 交通事故相談受付フォーム

交通事故相談受付フォーム

※保険金不払い相談の方は「保険金不払い相談受付フォーム」よりご連絡下さい。

※電話(0800-808-3150)でご予約の方は予めご記入の上お電話くださるとスムーズです。

※印は必須項目となります。

ご承諾
相談者情報 氏名
職業
年齢
住所
電話番号 ご自宅  例:03-0000-1111
携帯電話 例:080-0000-1111
E-Mail
E-Mail
(確認)
被害者情報

※チェックを入れた方のみ、以下の被害者情報は入力不要です。
氏名
職業
年齢
住所
加害者情報 氏名
住所 (市町村までで可)
あなたは
 (
 (
弁護士費用特約の
有無
 (保険会社名
事故の日時
事故発生場所
相手方となる保険会社  (保険会社名
事故態様について (車対車の事故、衝突事故など)
物損の被害程度 (自車が全損し、300万円の被害など)
死亡・傷害の別
※下記①②③④は「傷害」を選択された方のみ必須です。

①傷害の状態について (入院中、通院中、入院期間、手術回数など)
②症状固定の有無  (その年月日
③自賠責保険の
後遺障害等級の結果が
(認定された等級 例:1級
④自賠責保険金の
支給の有無

現在の状態
(複数回答可)









本件事故以前
同種の別事故の有無
 (事故日
現在、お困りの点を
ご自由にお書き下さい。
(保険会社と交渉がうまく進まない、
加害者が不誠実、過失割合に不満など)
ご相談の別
ご都合の悪い曜日、
時間帯
当事務所を知ったきっかけ







ご入力いただきました個人情報は、いずれもご本人様確認やご相談への返答を目的として使用させていただくものであり、第三者に向けて不当に開示、提供するようなことは、一切ございません。また加茂隆康法律事務所では、個人情報を細心の注意を払って管理させていただいております。